输尿管结石的几种取石方式，到底怎么选？

同样是输尿管结石，有人做体外碎石，有人做输尿管镜，还有人需要经皮肾镜。患者常问：这几种方式差别在哪，为什么不能都做体外碎石？要回答这个问题，先看选择时医生会考虑什么。

一、选择时要看哪些因素

结石的大小和位置（输尿管分上、中、下三段）；结石的硬度，这一点可以通过CT值大致推测；有没有肾积水以及积水的程度；有没有合并感染；肾功能状态，是不是孤立肾；患者的全身情况能否耐受麻醉；以及既往做过什么治疗。

二、方式一：体外冲击波碎石

原理是在体外产生冲击波，聚焦到结石上，把它击碎成小颗粒，随后随尿液排出。体表没有创口。

它适合直径较小、质地不太硬、位于上段或中段，并且没有明显梗阻和感染的结石。优点是不开刀，多数不需要麻醉或仅需镇静，门诊就能完成。

局限也比较明显：对下段结石定位困难，效果有限；对质地硬的结石，比如单水草酸钙或胱氨酸结石，碎石效果不理想；碎石后仍需要靠排石，如果本身存在梗阻或积水，碎了也可能排不出来；此外可能引起血尿、肾绞痛，少数情况下出现肾包膜下血肿。

孕期、凝血功能障碍、严重肥胖以及无法配合定位的人不适合这种方式。

三、方式二：输尿管镜碎石取石术

原理是经尿道进入膀胱，再上行进入输尿管，把内镜送到结石位置，用激光或气压弹道击碎并取出，有时配合取石网篮。

它适合中下段结石、体外碎石失败或不适合的结石、希望一次处理干净的结石，以及合并轻度积水的情况。输尿管软镜配合激光还能处理上段甚至肾内的结石。

优点是碎石效果确切、单次处理成功可能较高（不同研究之间存在差异），还可以同时处理输尿管狭窄或息肉等伴随问题。局限在于需要麻醉；术后通常要留置双J管1到4周；存在输尿管损伤、狭窄、感染的风险，发生率不高，但需要事先知晓。如果结石较大、预计手术时间较长，医生可能会评估是否需要分期进行。

四、方式三：经皮肾镜取石术

原理是在腰部做一个小切口，穿刺进入肾脏，建立通道后置入内镜碎石取石。

它适合结石较大、位于肾盂或输尿管上段、同时合并明显积水，而体外碎石和输尿管镜又难以处理的情况。对体积大、质地硬的结石，它的碎石效率和取净程度都比较有优势。

局限在于创伤相对较大、需要住院，存在出血和感染风险，对术者经验要求较高；术后可能需要留置肾造瘘管。对于输尿管上段结石，有时会与输尿管镜联合使用。

五、方式四：腹腔镜或机器人辅助输尿管切开取石

适用于结石大而硬、嵌顿时间长、合并输尿管狭窄或畸形，或者以上方式均不理想的复杂情况。目前已经较少作为首选。

六、紧急情况下的“先引流”原则

如果合并感染、出现发热，或者肾功能已经受损，通常会先做输尿管支架管置入或经皮肾穿刺造瘘，把感染的尿液引流出来，等感染控制后再处理结石。这个顺序不能颠倒，原因在于带着感染去碎石，风险会明显增加。

七、怎么选：一个粗略的思路

结石在一厘米以内、没有梗阻的，可以先考虑体外冲击波碎石，或者直接做输尿管镜。结石在1到2厘米之间的，输尿管镜比较常用。结石超过2厘米、或者位于上段和肾内的，可能需要经皮肾镜或输尿管软镜。合并感染发热的，先引流再处理。合并输尿管狭窄的，倾向于用内镜或手术同时解决狭窄。

以上只是大致的框架，具体方案需要医生结合影像资料和患者的整体情况来判断。

八、术后和预防

无论采用哪种方式，术后都要多饮水、定期复查，并根据结石成分调整饮食，取出的结石建议送去做成分分析。这几种方式之间不存在绝对的优劣，只有哪一种更适合具体的患者。